Reporter: Herry Prasetyo | Editor: A.Herry Prasetyo
KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Indikasi terjadinya fraud atau kecurangan dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sudah tercium sejak lama.
Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mencatat, hingga pertengahan Juni 2015, telah terdeteksi sebanyak 175.774 klaim fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) yang diduga fraud.
Nilai fraud alias kecurangan klaim program JKN tersebut mencapai Rp 440 miliar.
Hingga pertengahan 2016, masih menurut catatan KPK, ditemukan lebih dari 1 juta klaim bermasalah.
Kecurangan dalam pelaksanaan program JKN tidak cuma dilakukan oleh FKRTL.
Kecurangan juga bisa dilakukan oleh peserta JKN, petugas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia oat dan alat kesehatan.
Baca Juga: Ada indikasi fraud, pemerintah minta BPJS Kesehatan perbaiki sistem JKN
Nah, berikut ini bentuk tindakan kecurangan dalam program JKN.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015, tindakan kecurangan JKN yang dilakukan peserta antara lain:
1. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas alias memalsukan status kepesertaan untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
2. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
3. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai atau tidak ditanggung.
4. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar.
5. Melakukan kerja sama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu.
6. Memperoleh obat atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.
Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan meliputi:
1. Melakukan kerja sama dengan peserta maupun fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim palsu.
2. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.
3. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan atau rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi.
4. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.
Tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan dilakukan baik oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun FKRTL.
Tindak kecurangan JKN yang dilakukan FKTP antara lain:
1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi.
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.
4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
Baca Juga: BPJS Kesehatan soal fraud program JKN: Kami sudah melakukan upaya pencegahan
Sementara tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh FKRTL tercatat sebagai yang paling banyak.
Tindak kecurangan oleh FKRTL antara lain:
1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan alias upcoding.
2. Penjiplakan klaim dari pasien lain alias cloning.
3. Klaim palsu alias phantom billing.
4. Penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan alias inflated bills.
5. Pemecahan episode pelayanan alias services unbundling or fragmentation.
6. Rujukan semu atau selfs-referals.
7. Tagihan berulang atawa repeat billing.
8. Memperpanjang lama perawatan atau prolonged length of stay.
9. Memanipulasi kelas perawatan.
10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan atau cancelled services.
11. Melakukan tindakan yang tidak perlu atau no medical value.
12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan.
13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu atau unnecessary treatment.
Baca Juga: Sri Mulyani: Kemenkeu tidak mau terus menjadi penambal defisit BPJS Kesehatan
14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator.
15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya atau phantom visit.
16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya atau phantom procedures.
17. Admisi yang berulang atau readmisi.
18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
19. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sementara tindakan kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan alat kesehatan hanya ada dua, yaitu:
1. Tidak memenuhi kebutuhan obat atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Melakukan kerja sama dengan pihak lain mengubah obat atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog.
Baca Juga: BPJS Kesehatan: Fraud Bukan Penyebab Utama Defisit
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
