Reporter: Herry Prasetyo | Editor: A.Herry Prasetyo
1. Melakukan kerja sama dengan peserta maupun fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim palsu.
2. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.
3. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan atau rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi.
4. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.
Tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan dilakukan baik oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun FKRTL.
Tindak kecurangan JKN yang dilakukan FKTP antara lain:
1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi.
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.
4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
Baca Juga: BPJS Kesehatan soal fraud program JKN: Kami sudah melakukan upaya pencegahan
Sementara tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh FKRTL tercatat sebagai yang paling banyak.
Tindak kecurangan oleh FKRTL antara lain:
1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan alias upcoding.
2. Penjiplakan klaim dari pasien lain alias cloning.
3. Klaim palsu alias phantom billing.
4. Penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan alias inflated bills.
